Graha Mas Blok C-18, Jl. Raya Pejuangan, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11530. Telp: (021) 5301390, 5481608. Fax: 5485523 (Lab), 5302107 (Mkt). info@abclab.co.id

Jenis Pemeriksaan

Layanan Telepon & Fax

TLP. C.S.(021) 530-1390
TLP. C.S.(021) 548-1608
FAX LAB.(021) 548-5523
FAX MKT.(021) 530-2107

Layanan Online


C.S. 1

C.S. 2

Afiliasi Kami

ABC Lab. (USA)
www.abclab.com
ABC Lab. (Philippines)
www.abclab.com.ph

Total Kunjungan Web

Uji Fungsi Ginjal

PENDAHULUAN

Ginjal berperan penting sebagai organ pengatur keseimbangan tubuh dan organ pembuangan zat-zat yang tidak berguna serta bersifat toksis. Fungsi ginjal akan menurun seiring dengan makin tuanya seseorang dan juga karena adanya penyakit. Kemunduran fungsi ginjal tersebut dapat bersifat akut maupun kronis, Kelainan yang berat dapat diketahui dengan mudah tetapi kelainan yang ringan sukar dideteksi. Dengan pemeriksaan fisik saja sering sukar untuk menentukan adanya dan beratnya gangguan fungsi ginjal. Kelainan dapat mengenai seluruh atau sebagian fungsi ginjal. Karena itu pemeriksaan laboratorium uji fungsi ginjal termasuk dalam uji penepis kesehatan seseorang dan juga penting dalam membantu menegakkan diagnosis, memantau pengobatan dan perjalanan penyakit serta membuat prognosis.

Pada uji penapis umumnya dimulai dengan uji yang bersifat tidak invasif seperti urinalisis baik makroskopis, mikroskopis sedimen maupun kimiawi, lalu pemeriksaan kimia darah kadar ureum, dan kreatinin. Pemeriksaan penapis khusus adalah mikroalbuminuria atau rasio albumin/kreatinin urin, yang sering dimintakan pada pasien diabetes mellitus dan hipertensi. Karena pemeriksaan ureum dan kreatinin kurang baik untuk menilai fungsi ginjal maka diajukan uji kadar cystatinC. Sering pula dimintakan pemeriksaan bersihan (clearance) kreatinin untuk menilai beratnya gangguan fungsi ginjal. Bahkan karena makin tingginya prevalensi penderita dengan gangguan fungsi ginjal. Bahkan karena makin tingginya prevalensi penderita dengan gangguan faal ginjal. Bahkan karena makin tingginya prevalensi penderita dengan gangguan faal ginjal dan eratnya hubungannya dengan penyulit kardiovaskular maka saat ini sudah dianjurkan untuk mencantumkan nilai perkiraan fungsi ginjal dengan menghitung estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) pada permintaan keratinin. Ada banyak formula yang diajukan berdasarkan penelitian di banyak negara.

Pada makalah ini akan dibahas tinjauan singkat tentang fungsi ginjal dan uji fungsi ginjal yang sering dimintakan sehari-hari serta beberapa perkembangan yang telah dicapai dan anjuran dari beberapa perkumpulan profesi yang berkaitan dengan masalah ginjal.

Fungsi Ginjal
Ginjal melakukan banyak fungsi, antara lain faal ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing yang bersifat toksis, regulasi keseimbangan air dan elektrolit, regulasi osmolalitas dan kadar elektrolit cairan badan, regulasi tekanan arterial, regulasi keseimbangan asam-basa, sekresi metabolisme dan ekskresi hormon, serta glukoneogenesis.
(de Wardener HE, 1967; Guyton AC, 2006; Fauci AS, 2008)

Unit anatomik yang juga merupakan unit fungsional ginjal adalah nefron. Satu nefron terdiri dari glomerulus dengan kapsul Bowman, tubulus proksimal, ansa Henle dan tubulus distal. (Gambar 1) Pada masing-masing ginjal terdapat kira-kira 1 juta nefron sehingga keseluruhan seseorang mempunyai 2 juta nefron. Lihat gambar 1.


Gambar 1. Nefron sebagai unti fungsional ginjal. (Guyton AC, 2006)

Untuk dapat menjalankan fungsinya ginjal perlu dilalui oleh darah secara terus menerus dalam jumlah cukup. Dalam keadaan normal hal ini dipenuhi dan ginjal merupakan organ tubuh yang terbanyak dilalui darah per satuan berat. Berat ginjal hanya kurang dari 1% dari berat badan akan tetapi sebanyak 20 -25% dari curah jantung pada keadaan istirahat yang mengalir melalui ginjal.

Faal ekskresi dan regulasi dilakukan dengan 3 proses yaitu filtrasi plasma darah melalui glomeruli, filtrat mengalami reabsorpsi selektif oleh tubuli dan sekresi oleh tubuli. Hasil akhir yang dikeluarkan dari tubuh adalah urin. Proses filtrasi di glomeruli terjadi secara pasif. Kecepatan filtrasi glomeruli (glomerular filtration rate = GFR) ditentukan oleh tiga faktor yaitu keseimbangan tekanan-tekanan yang bekerja pada dinding kapilar (tekanan hidrostatik kapilar glomeruli dan tekanan onkotik kapsul Bowman mendorong terjadinya filtrasi sedangkan tekanan onkotik kapilar glomeruli dan tekanan hidrostatik kapsul Bowman menghambatnya), kecepatan aliran darah ke ginjal (renal blood flow = RBF), atau kecepatan aliran plasma melalui glomeruli (glomerular plasma flow = GPF) dan permeabilitas serta luas permukaan kapilar yang berfungsi. Pada keadaan normal GFR banyaknya kira-kira 120 ml/menit. Urin dalam bentuk awal tersebut merupakan ultrafiltrat plasma kecuali sejumlah kecil protein yang dapat diabaikan dan yang kemudian akan direabsorpsi di tubuli. Di tubuli proksimal terjadi reabsorpsi 2/3 dari ultrafiltrat glomeruli secara isoosmotik. Akibat susunan anatomik nefron yang amat khusus maka di glomeruli tekanan hidrostatik lebih besar daripada tekanan onkotik sedangkan pada kapilar peritubular di tubuli proksimal sebaliknya tekanan hidrostatik lebih kecil daripada tekanan onkotik. Selain air dan Na+ juga direabsorpsi sebagian besar HCO3-, asam amino dan glukosa. Sebaliknya kadar Cl- di dalam tubuli meningkat. Di bagian menurun anssa Henle terjadi pengeluaran air secara pasif sehingga urin menjadi hipertonik. Di bagian naik ansa Henle tidak permeabel untuk air sedangkan NaCl keluar. Urin yang sampai ke tubuli distal bersifat hipoosmotik, terjadi reabsorpsi Na+ secara aktif. Aldosteron berperan disini menahan Natrium (dan air) dan sebaliknya melepaskan Kalium. Hormon antidiuretik (ADH) berperan mereabsorpsi air di bagian akhir tubuli distal dan saluran pengumpul (collecting duct) sehingga urin yang hipotonik dapat menjadi hipertonik. (Lihat gambar 2)


Gambar 2. Mekanisme pembentukan urin melalui proses filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi. (Guyton AC, 2006)

Urin yang dikeluarkan mengandung air, dengan ureum, kreatinin, fosfat dan sulfat hasil proses katabolisme. Juga terdapat asam urat, K+ dan H+ hasil penukaran dengan Na+ atas pengaruh aldosteron di tubuli distal. Protein dalam keadaan normal diekskresi dalam jumlah sedikit. Glukosa yang difiltrasi akan direabsorpsi terutama di tubuli proksimal, tetapi dengan makin tinggi kadarya dalam filtrat glomeruli maka makin banyak pula glukosa yang dikeluarkan bersama urin. Terdapat pula eritrosit, leukosit dan kristal metabolit serta sel-sel epitel. Karena itu pemeriksaan urinalisis dapat memberikan informasi tentang proses dan kelainan yang terjadi pada ginjal dan saluran urin serta proses metabolisme tubuh.

Jumlah nefron yang terbentuk setelah lahir tidak dapat dibentuk lagi sehingga bila ada yang rusak jumlahya akan menurun. Setelah usia 40 tahun, jumlah nefron umumnya berkurang sebanyak 10 % setiap 10 tahun sehingga pada usia 80 tahun jumlah nefron menjadi 40 % lebih sedikit daripada ketika berusia 40 tahun. Juga terdapat beberapa perubahan pada tubuh seorang misalnya berkurangnya massa otot yang akan mempengaruhi kadar kreatinin darah. Hal-hal tersebut perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sewaktu menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium uji fungsi ginjal.

Kelainan ginjal dapat mengenai seluruh bagian tetapi dapat pula mengenai sebagian dari ginjal. Karena itu gangguan fungsi yang terjadi juga dapat menyeluruh ataupun sebagian. Lihat gambar 3


Gambar 3. Kelainan fungsi ginjal pada kelainan glomerular dan tubular. (Zilva JF, 1988)

Uji Fungsi Ginjal
Pendekatan pada dugaan adanya kelainan ginjal dan saluran urin dilakukan seperti pada kelainan sistem organ lain yaitu dengan anamnesis riwayat sakit, pemeriksaan fisik dan dibantu oleh pemeriksaan laboratorium dan radiologi serta lainnya. Pada keadaan subklinis maka pemeriksaan laboratorium klinik berperan amat penting. Pada pemeriksaan penapis biasanya pemeriksaan laboratorium klinik dimulai dengan pemeriksaan yang bersifat tidak invasif seperti urinalisis, kemudian dilengkapi dengan pemeriksaan kimia darah kadar kreatinin dan ureum. Selain penilaian / penafsiran secara langsung dari kadar masing-masing ureum dan kreatinin, ada pula penilaian dengan menggunakan rasio kadar ureum / kreatinin. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan bersihan kreatinin dan bersihan ureum, yang merupakan gabungan hasil pemeriksaan kadar kreatinin dan ureum dengan urin kumpulan. Namun sering pula dokter klinik memperkirakan nilai GFR berdasarkan kadar kreatinin darah.

Sejak satu dekade yang lalu telah diperkenalkan pula pemeriksaan kadar cystatin C darah yang dianggap lebih baik menggambarkan fungsi ginjal serta dapat pula untuk memperkirakan nilai GFR. Pada keadaan klinis tertentu terutama diabetes melitus dan hipertensi sering diminta pemeriksaan ekskresi albumin urin, baik berupa mikroalbuminuria maupun rasio albumin / kreatinin urin.

Urinalisis
Urinalisis terdiri dari pemeriksaan makroskopis (warna, bau, kejernihan/kekeruhan, dan berat jenis), mikroskopis atau sedimen urin (eritrosit, leukosit, silinder, sel epitel, kristal, bakteri, parasit Trichomonas, candida, dan lain-lain), serta kimia urin (pH, berat jenis, protein, glukosa, keton, bilirubin, urobilinogen, nitrit, esterase leukosit, darah/Hb). Pemeriksaan kimia urin saat ini kebanyakan dikerjakan dengan cara kimia kering menggunakan carik celup (test strip), baik yang terdiri dari 1, 3, atau 9/10 uji sekaligus pada 1 carik celup.

Yang perlu diperhatikan pada urinalisis adalah pertama pemilihan bahan spesimen. Yang terbaik adalah urin pagi, pertama atau kedua setelah bangun tidur. Spesimen ini pekat sehinggga lebih mudah mendapatkan kelainan yang ada. Kedua cara pengambilan spesimen. Dianjurkan pengambilan sampel urin porsi tengah secara bersih (clean voided midstream urine). Porsi tengah urin adalah bagian urin yang dikeluarkan di tengah proses miksi (pengeluaran urin). Secara bersih yaitu didahului dengan membersihkan alat kelamin lalu urin ditampung langsung tanpa mengenai bagian badan atau penampung lain. Pada perempuan disarankan penampungan urin dengan membuka labia alat kelamin. Ketiga adalah menggunakan penampung yang bersih, bermulut lebar, dan bertutup yang rapat tidak bocor. Keempat adalah urin tersebut harus diperiksa / dianalisis dalam jangka waktu 1 jam dari saat pengeluaran agar unsur-unsur yang ada tidak / belum berubah terutama pH dan unsur-unsur selular. Apabila perlu jangka waktu lebih lama sebelum dapat diperiksa maka diusahakan dengan menempatkan penampung urin dalam pendingin (lemari es atau cool box).

Kadar ureum dan kreatinin darah
Ureum merupakan produk metabolit dari protein. Protein makanan dipecah menjadi asam amino yang kemudian sebagian oleh bakteria dipecah menjadi amoniak. Di hati amoniak diubah menjadi ureum yang masuk ke sirkulasi dan kemudian diekskresikan oleh ginjal dalam urin. Hampir 90% ureum darah diekskresikan oleh ginjal. Di kepustakaan Amerika ureum dinyatakan sebagai urea-N, yang berarti kadar ureum = 2,14x kadar urea-N. Ureum juga merupakan 75% dari nitrogen non-protein (non-protein nitrogen = NPN). Peningkatan kadar NPN dinamakan azotemia. Jadi dapat dibedakan azotema pra renal, renal dan pasca renal tergantung kepada jenis dan letak penyebabnya.

Pemeriksaan kadar ureum darah merupakan pemeriksaan yang popular sebab mudah dikerjakan dengan teliti dan tepat. Namun kadar ureum darah dipengaruhi oleh banyak faktor di luar ginjal sehingga mempengaruhi penafsiran hasilnya. Kadar ureum darah akan meningkat pada peningkatan asupan protein, kurangnya aliran darah ginjal misalnya pada dehidrasi atau gagal jantung, pada perdarahan saluran cerna bagian atas, pada peningkatan keadaan hiperkatabolisme seperti infeksi, pasca operasi dan trauma. Obat-obatan juga dapat mempengaruhi misalnya kortikosteroid meningkatkan katabolisme protein sedangkan androgen meningkatkan anabolisme protein. Sebaliknya kadar ureum darah menurun pada kurangnya asupan protein.(Lamb, 2006; Thomas L, 1999)

Kreatinin berasal dari pemecahan kreatinfosfat otot. Kadar kreatinin darah menggambarkan fungsi ginjal secara lebih baik, lebih stabil, daripada kadar ureum darah. Kreatinin umumnya dianggap tidak dipengaruhi oleh asupan protein namun sebenarnya ada pengaruh diet terutama protein tetapi tidak sebesar pengaruhnya terhadap kadar ureum. Kreatinin terutama dipengaruhi oleh massa otot. Karena itu kadar kreatinin darah lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan, meningkat pada atlit dengan massa otot banyak, dan juga pada kelainan pemecahan otot (rhabdomiolisis). Sebaliknya kadar kreatinin menurun pada usila (orang usia lanjut) yang massa ototnya berkurang. Lihat tabel 1.

Tabel 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin (National Kidney Foundation, 2002)

Rasio kadar ureum darah/kadar kreatinin darah

Sering pula digunakan gabungan hasil kadar ureum darah dan kadar kreatinin darah berupa rasio kadar ureum darah/kadar kreatinin darah untuk membantu penafsiran hasil. Rasio 20 -35 dianggap normal bila diet biasa (tiada perubahan asupan protein) dan tiada penurunan GFR, rasio < 20 ditafsirkan sebagai penurunan kadar ureum disebabkan penurunan katabolisme protein atau penurunan redifusi tubular, sedangkan rasio > 35 dianggap peningkatan kadar ureum darah disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein, atau penurunan perfusi tubular sehingga meningkatkan redifusi ureum. (Thomas L, 1999) Rasio tersebut dapat dipakai sebagai pedoman kasar untuk mengenali penyebab kelainan. Namun banyak pula dokter klinik yang menentang penggunaan rasio tersebut dengan alasan rasio didasarkan pada banyak faktor yang mempengaruhinya sehingga informasi tersebut dapat menyesatkan. (Mathew TH, 2001, Oh MS, 2007)

Pada tabel 2 dan 3 dapat dilihat berbagai kelainan yang menyebabkan kenaikan dan penurunan kadar ureum.

Tabel 2. Penyebab kenaikan kadar ureum (azotemia) (Pagana KD, 2006)

Tabel 3. Penyebab penurunan kadar ureum (Pagana KD, 2006)

Ekskresi fraksional ureum
Perhitungan ini diajukan untuk memperbaiki rasio ureum/kreatinin dengan memperbaiki penafsiran status volum. Yang dimaksud dengan eksresi fraksional adalah banyaknya suatu zat yang diekskresikan dalam urin dinyatakan sebagai fraksi dari beban yang difiltrasi dari zat yang sama.
Fx = Px x GFR, dimana Fx adalah banyaknya zat x yang difiltrasi. Setelah melalui beberapa perhitungan maka didapatkan
FE = (Ux/Px) / (Ukreatinin/Pkreatinin) atau
FE = (Ux/Px) x (Pkreatinin/Ukreatinin)
dimana Ux = kadar zat x dalam urin,
Px = kadar zat x dalam plasma, Pkreatinin = kadar kreatinin dalam plasma, dan Ukreatinin = kadar kreatinin dalam urin.
Dengan rumus ini maka kita dapat menghitung FE dari natrium berdasarkan kadar plasma dan urin sewaktu dari natrium dan kreatinin. Untuk zat yang diekskresikan kurang dari kreatinin maka FE kurang dari 1. FE natrium sering dipakai untuk membedakan nekrosis tubular akut (FE lebih besar dari 0.01) dari azotemia pra renal (FE kurang dari 0.01). (Oh MS, 2007)

Uji bersihan (clearance) dan GFR
Nilai GFR 120 mL/menit ditafsirkan sebagai normal. Untuk memeriksa GFR seseorang dilakukan uji bersihan suatu zat yang terdiri dari kadar zat dalam darah, kadar zat dalam urin kumpulan dan volum urin kumpulan serta data luas permukaan tubuh pasien berdasarkan tinggi dan berat badan. Per definisi bersihan suatu zat adalah banyaknya plasma darah yang dibersihkan dari zat tersebut dalam 1 menit dengan pembakuan luas permukaan tubuh (LPT) 1,73 m2.

Rumus perhitungannya adalah:
GFR= (kadar dalam urin/kadar plasma) x (Volum urin/menit) x (1,73/ LPT) .
Luas permukaan tubuh dapat dicari dengan menggunakan suatu nomogram yang berdasarkan data tinggi badan dan berat badan. Untuk usia anak dan dewasa dipergunakan nomogram berbeda.

Bersihan inulin
Zat pilihan yang terbaik untuk uji bersihan adalah zat yang memenuhi syarat antara lain bersifat eksogen (tidak ada dalam tubuh), hanya mengalami filtrasi di glomeruli tanpa direabsorpsi maupun disekresi di tubuli, dan tentunya tidak berbahaya bagi tubuh. Salah satu zat pilihan tersebut adalah inulin. Nilai bersihan Inulin dianggap sesuai dengan GFR.
Rumusnya:
Bersihan Inulin = (kadar Inulin urin/kadar Inulin plasma) x (Volum urin/menit) x (1,73/ LPT).
Namun sayangnya pemeriksaannya tidak mudah sehingga tidak dilakukan secara rutin.

Sebaliknya ureum, kreatinin merupakan zat endogen (sudah ada dalam tubuh) dan tidak menggambarkan nilai GFR dengan tepat. Ureum mengalami filtrasi, kemudian sebagian direabsorpsi sehingga nilai bersihan ureum kurang dari nilai GFR sedangkan kreatinin difiltrasi dan juga disekresi di tubuli sehingga nilai bersihan kreatinin lebih besar daripada nilai GFR. (lihat Gambar 4) Ekskresi kreatinin dalam urin sehari untuk laki-laki diperkirakan 19 – 26 mg per kg berat badan dan untuk perempuan diperkirakan 14 – 21 mg per kg berat badan. (Cohen EP, 1991)

Uji Bersihan ureum (urea clearance test = UCT)
Pada pemeriksaan bersihan ureum, pengumpulan urin dilakukan selama 2 jam. Pada awal uji kandung kemih dikosongkan dan selanjutnya semua urin yang dihasilkan ditampung dalam 1 jam pertama, lalu diambil darah untuk penetapan kadar ureum darah, dan selanjutnya urin ditampung selama 1 jam lagi. Volum urin porsi 1 dan ke 2 diukur dan dijumlahkan. Diukur kadar ureum darah dan kadar ureum urin. Bila diuresis yaitu volum urin per menit lebih besar dari 2 mL/menit atau jumlah urin melebihi 240 mL maka dianggap Uji Bersihan ureum maksimum (UCTmax) dengan nilai rujukan 75 mL/menit sebagai 100 %.
Rumusnya:
UCT max = (Kadar Ureum urin/ kadar Ureum plasma) x (Volum Urin /120) x 1,73/LPT.
Sebaliknya bila diuresis 0,5 -2 mL/menit atau jumlah urin 60 – 240 mL maka dianggap Uji Bersihan ureum standard (UCTstd) dengan nilai rujukan 54 mL/menit sebagai 100 %.
Rumusnya:
UCT std = (kadar Ureum urin/kadar Ureum plasma) x (Volum urin/120) x (1,73/LPT)
Bila diuresis < 0,5 mL atau jumlah urin kurang dari 60 mL maka uji dianggap tidak absah dan tidak dapat dinilai.

Uji bersihan kreatinin (Creatinine clearance test = CCT)
Uji bersihan kreatinin paling sering dikerjakan dibandingkan yang lain. Pengumpulan urin dilakukan selama 24 jam. Nilai bersihan kreatinin lebih besar daripada nilai karena adanya sekresi kreatinin di tubuli.
Rumusnya:
Bersihan kreatinin (CCT) = (kadar Kreatinin urin / kadar Kreatinin plasma) x (Volum urin / 1440) x (1,73/ LPT).
Syarat pemeriksaan adalah keadaan tetap (steady state). Bila hasilnya masih meragukan maka disarankan dilakukan pengulangan uji bersihan kreatinin setelah 24 jam dan diambil rerata dari kedua hasil tersebut; bila terdapat perbedaan yang besar maka berarti suatu keadaan yang tidak stabil. Kelemahan uji bersihan kreatinin adalah pada ketepatan pengumpulan urin, yang sering tidak tertampung semuanya. Juga sebaiknya menggunakan zat pengawet, tersering thymol atau toluen, agar kreatinin urin tidak rusak.

Pada keadaan yang meragukan dimana nilai bersihan kratinin dikhawatirkan tinggi palsu maka nilai uji bersihan kreatinin dan uji bersihan ureum dapat diambil reratanya untuk mendapatkan GFR yang (mendekati) benar. (Thomas L, 1999; Matthew TH, 2001; Lamb E, 2006; Oh MS, 2007; Fauci AS, 2008)

Kadar CystatinC darah
Sejak 1 dekade yang lalu telah diperkenalkan penetapan kadar cystatinC. Zat ini berupa protein kecil, berat molekul 13kDa, dihasilkan oleh sel-sel berinti, dengan laju kecepatan tetap sehingga muncul di plasma secara tetap, mengalami filtrasi, juga ada reabsorpsi di tubuli tetapi langsung dikatabolisis sehingga tiada yang kembali ke darah, dan tiada sekresi di tubuli maupun jalan lain dari ginjal. (Lihat gambar 4). Kelebihan lain adalah cystatinC tidak dipengaruhi oleh asupan protein dan juga tidak tergantung usia sehingga nilainya lebih menggambarkan nilai GFR. Namun kelemahannya adalah pemeriksaannya menggunakan metoda nefelometri yang memerlukan alat analyzer khusus sehingga terdapat kendala untuk menggunakannya secara luas. Pada gambar 4 diperlihatkan beberapa kemungkinan proses ekskresi zat melalui ginjal.


Gambar 4. Empat jenis zat yang mengalami filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi di ginjal. A. Hanya filtrasi, B. Filtrasi dan reaborpsi sebagian, C. Filtrasi dan reabsorpsi lengkap, dan D. Filtrasi dan sekresi. (Guyton AC, 2006)

Pada Tabel 4 diperlihatkan perbedaan proses ekskresi zat-zat inulin, ureum, cystatinC dan kreatinin Dengan memahami informasi ini maka kita dapat mengerti untuk menafsirkan hasil pengukuran kadar zat-zat tersebut dan juga uji bersihan masing-masing zat tersebut.

Tabel 4. Perbandingan proses ekskresi Inulin, Ureum, Kreatinin, dan CystatinC.
(dirangkum dari Thomas L,1999; Lamb E, 2006; Oh MS, 2007; NKF)

Gangguan fungsi ginjal
Gangguan fungsi ginjal dapat terjadi tanpa gejala, subklinis, dan baru dapat diketahui secara nyata setelah memberat. Salah satu tujuan uji fungsi ginjal adalah untuk mendeteksi dini adanya gangguan fungsi ginjal sewaktu masih awal. Tujuan lain untuk menentukan berapa berat gangguan tersebut. Namun perlu diketahui bahwa kelainan uji fungsi ginjal dapat disebabkan oleh kelainan di luar ginjal. Dibedakan kelainan yang sebabnya sebelum ginjal (pra ginjal = prerenal), di ginjal sendiri (ginjal = renal), dan setelah ginjal (pasca ginjal = postrenal). Kelainan pra ginjal dapat disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ginjal karena renjatan, gagal jantung, dan lain sebagainya. Gangguan pasca ginjal dapat disebabkan oleh obstruksi ureter karena batu, tumor, dan lain sebagainya.

Sebagaimana telah diperlihatkan pada gambar 3 gangguan fungsi ginjal dapat mengenai seluruh bagian ginjal tetapi dapat pula sebagian saja. Gangguan menyeluruh akan memberikan kelainan uji fungsi glomeruli dan juga uji fungsi tubuli. Namun biasanya yang tersering dikerjakan sebagai uji penapisan adalah uji fungsi glomeruli. Adanya gangguan uji fungsi glomeruli dianggap dapat mewakili kelainan fungsi ginjal secara keseluruhan. Kelainan fungsi glomeruli secara sederhana biasanya dilihat dari kadar ureum, dan kreatinin darah (plasma atau serum). Namun keduanya tergolong zat dengan nilai ambang rendah (low threshold substances) yang kadarnya dalam darah baru meningkat 2x dari kadar normal setelah GFR berkurang sampai 50%. Lihat gambar 5. Karena itu pemeriksaan kadar kreatinin dan ureum darah tidak dapat dipakai untuk deteksi dini kelainan fungsi glomeruli ginjal.


Gambar 5. Hubungan kadar kreatinin darah dengan GFR (Guyton AC, 2006)

Gangguan fungsi ginjal dapat terjadi secara akut atau kronis. Gangguan ginjal akut dikenal sebagai gagal ginjal akut (acute renal failure = ARF) yang sekarang disebut sebagai jejas ginjal akut (acute kidney injury = AKI). Gangguan ini biasanya lebih nyata secara klinis. Penyakit ginjal kronis (PGK)(chronic kidney disease = CKD) yang terjadi secara lebih lambat, didefinisikan dengan penurunan GFR sampai kurang dari 60 ml/menit selama 3 bulan atau lebih, biasanya kurang nyata secara klinis. Perkembangan PGK ini digambarkan dalam 6 tingkat, dari tingkat 0 sampai dengan 6. Lihat tabel 5 .

Tabel 5. Klasifikasi Penyakit ginjal kronis
(Dimodifikasi dari National Kidney Foundation, 2002)

GFR ditetapkan berdasarkan bersihan zat radioaktif Iothalamate.
* Dengan faktor-faktor risiko PGK
#Dengan kerusakan ginjal (misalnya proteinuria persisten, kelainan sedimen urin, kelainan kimia darah dan urin, kelainan pencitraan)

Klasifikasi di atas dapat dijelaskan lagi sebagai berikut, yaitu tingkat 2 gangguan ringan, tingkat 3 gangguan sedang, tingkat 4 gangguan berat, dan tingkat 5 gagal ginjal. Tingkat 5 dibedakan lagi, bila GFR < 5 ml/m maka disebut gagal ginjal fase lanjut (end stage renal disease = ESRD).

Tabel 6. Tingkatan Penyakit Ginjal Kronis dengan tanda dan gejala.

Perkiraan GFR (estimated GFR = eGFR)
Prevalensi penderita PGK di dunia makin meningkat, termasuk juga di Indonesia. Sebabnya dikaitkan dengan meningkatnya penderita diabetes melitus dan hipertensi. Di Indonesia juga banyak disebabkan penyakit ginjal obstruktif oleh karena batu ginjal selain infeksi. Selain itu PGK juga erat hubungannya dengan kematian karena penyakit kardiovaskular.
Oleh karena penurunan fungsi ginjal secara kronis seringkali tidak nyata dan juga pemeriksaan rutin dengan kadar ureum dan kreatinin darah saja baru dapat mendeteksi adanya PGK setelah penurunan fungsi ginjal mencapai GFR kurang dari 50% maka penting sekali uji bersihan baik ureum maupun kreatinin, dimana uji bersihan kreatinin (CCT) lebih luas penerapannya. Sayangnya seringkali hasil CCT kurang dapat dipercaya disebabkan kesalahan / ketidaktaatan dalam pengumpulan urin 24 jam. Kadang-kadang juga disebabkan kreatinin urin rusak karena tidak menggunakan pengawet. Di samping itu uji bersihan kreatinin yang memerlukan penampungan urin selama 24 jam menyebabkan dokter harus menunggu dulu sebelum menerima hasilnya. Padahal sering kali diperlukan penilaian segera untuk dapat menetapkan kebijakan klinis misalnya menentukan dosis obat. Oleh karena itu National Kidney Disease Education Program (NKDEP), National Kidney Foundation (NKF), American Society of Nephrology (ASN), Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) dan demikian pula Perkumpulan Nefrologi Indonesia (Pernefri) di Indonesia, telah menganjurkan untuk menggunakan rumus untuk menghitung perkiraan GFR. Rumus yang telah dikenal lama dan luas dipakai adalah rumus dari Cockcroft-Gault (CG) untuk menghitung GFR berdasarkan yang dihitung dari kadar kreatinin darah saja, disebut CCT hitung, dibedakan dari CCT cara biasa yang disebut CCT ukur. Rumus CG hitung ini menggunakan data usia, berat badan, jenis kelamin, dan di USA juga dibedakan berdasarkan etnis. (Cockcroft D, 1976)
Rumus CG: CCT = [(140 – Usia (th)) x BB (kg)] / [72 x kadar kreatinin darah (mg/dL)]
Untuk perempuan CCT = CCT laki-laki x 0,85. Bila diperbaiki dengan luas permukaan badan maka CCT hitung x 1,73/LPT. Nilai CCT hitung ini disebut juga eGFR. Sudah banyak rumus untuk menetapkan eGFR serupa rumus CG dengan mengambil sampel populasi berbeda. Untuk anak ada rumus tersendiri.

Adapula yang mengunakan perbaikan nilai CCT hitung dengan luas permukaan badan (LPT). Rumus yang diajukan oleh K/DOQI berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD) adalah:

eGFR = (179x Cr)-0,999 x (usia)-0,175 x (ureum)-0,170 x (albumin)0,318 x (0,762 bila perempuan), rumus asli tersebut lalu dipermudah berdasarkan kadar kreatinin darah saja menjadi :
GFR = 186 x (SCr)-1.154 x (usia)-0.203 x (0.742 jika perempuan) x (1.210 jika African American)
Rumus asli MDRD tersebut didapatkan dari penelitian pada 1628 pasien PGK di tahun 1999. Rumus tersebut telah mengalami modifikasi berdasarkan penelitian di berbagai pusat terutama disesuaikan dengan populasi setempat.

Karena kadar kreatinin darah juga dipengaruhi oleh beberapa faktor dan rumus dibuat berdasarkan kondisi tertentu (rumus CG didapatkan dari populasi kebanyakan laki-laki, etnis Kaukasia), maka pada keadaan tertentu rumus tersebut tidak tepat misalnya bila proporsi badan yang tidak normal seperti amat kurus, amat berat, anak, orang tua, kehamilan, asites, dan lain sebagainya. Pada keadaan-keadaan tersebut maka CCT ukur tetap diperlukan. Pada tabel 7 diperlihatkan perkiraan rerata eGFR berdasarkan usia.

Tabel 7. Rerata estimated GFR berdasarkan usia

Karena kelemahan eGFR berdasarkan rumus CG atau turunannya, ada upaya untuk mendapatkan eGF dari kadar cystatinC. Seperti juga untuk eGFR berdasarkan kadar kreatinin maka untuk eGFR berdasarkan kadar cystatinC darah ada banyak rumus, diantaranya sebagai berikut:
Hock pada dewasa:
GFR = -4,32 + (80,35 x 1/cystC) (a)

Larsson pada dewasa dan anak:
GFR = 7,24 x (cystc -1,2623) (b)

Filler pada anak:
log(GFR) = 1,962 + [1,123 x log(1/cystC)] (a)
LeBricon pada transplat ginjal:
GFR = [(78) x (1/cystC)] + 4 (a)

Catatan: kadar cystatinC dalam mg/L, (a)GFR dalam mL/menit per 1,73 m2, (b) GFR dalam mL/menit.

Dianjurkan untuk memberikan nilai eGFR pada pelaporan kadar kreatinin atau cystatinC agar dokter klinis, dokter keluarga, dan pasien dapat mengetahui adanya peringatan mengenai kemungkinan sudah menurunnya fungsi ginjal yang dalam hal ini diwakili oleh hasil eGFR. Dengan deteksi dini dan pemberian pengobatan secara tepat maka diharapkan, dan telah terbukti berdasarkan penelitian, bahwa dicapai penundaan timbulnya gagal ginjal pada orang dengan risiko meningkat, memperlambat memberatnya PGK, dan menurunkan timbulnya penyakit kardiovaskular pada pasien dengan PGK. Kebanyakan pasien dengan PGK meninggal bukan karena gagal ginjal tetapi karena penyakit jantung. Data di Amerika Serikat, penyakit jantung merupakan penyebab pada 40-50% pasien dengan PGK, terjadi mulai pada tingkat 3. (NKF)

Tabel 8. Faktor risiko Penyakit Ginjal Kronis

RINGKASAN
Telah dibahas pemeriksaan uji fungsi ginjal terutama berdasarkan uji fungsi glomeruli dengan kadar ureum, kreatinin dan cystatinC, juga rasio ureum/kreatinin, serta fraksi ekskresi, lalu uji bersihan ureum, kreatinin dan perkiraan GFR dengan kadar kreatinin berdasarkan rumus Cockcroft-Gault, MDRD dan juga berdasarkan kadar cystatinC. Dengan pemeriksaan yang baik dan sistem pelaporan yang informatif diharapkan dapat dilakukan deteksi kelainan ginjal secara dini sehingga mencegah timbulnya penyakit di kemudian hari.

Daftar Pustaka

  1. Cockcroft D and Gault M: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976.
  2. Cohen EP, Lemann, Jr J. The role of the laboratory in evaluation of kidney function. Clin Chem 1991; 37/6:785-796.
  3. de Wardener HE. The Kidney, 3th ed. London the English Language Book Society – JA Churchill Ltd., 1967: 19-83.
  4. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson L, Loscalzo J (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, USA:McGraw-Hill Companies, Inc. Chapter 271-2
  5. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology, 11th ed, Philadelphia: Elsevier Inc., 2006 p 307-47.
  6. Lamb E, Newman DJ, Price CP. Kidney function tests. Dalam: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE (eds). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th ed, Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006 p 797-826.
  7. Levey AS: Assessing the effectiveness of therapy to prevent the progression of renal disease. Am J Kidney Dis 22: 207-214, 1993
  8. Mathew TH. Plasma creatinine. Dalam: Dunstan R (ed). Abnormal Laboratory Results. 1st ed, Sidney: Mc Graw-Hill Australia, 2001 p 11-6.
  9. Mathew TH. Plasma urea. Dalam: Dunstan R (ed). Abnormal Laboratory Results. 1st ed, Sidney: Mc Graw-Hill Australia, 2001 p 89-94.
  10. Mitch WE. Chronic kidney disease. In: Goldman, Ausielo. Cecil Medicine. eBok, 23rd ed, Saunders, 2007.
  11. National Kidney Foundation, K/DOQI, Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:suppl 1.
  12. Oh MS. Evaluation of renal function, water, electrolytes and acid-base balance. In: McPherson RA, Pincus MR (eds) Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 21st ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2007 p 147-54.
  13. Pagana KD, Pagana TJ. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 2nd ed, St Louis:Mosby, 2002 p 467-70
  14. Suryaatmadja M, Sosro R. Tes faal ginjal dan manfaatnya di klinik. Cermin Dania Kedokteran 1983; 30: 39-44.
  15. Thomas L (ed). Clinical Laboratory Diagnostics – Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. 1st English Ed, Frankfurt: TH-Books Verlagegesellschaft mBH. 1998 p
  16. Thomas L. Clinical laboratory diagnosis of kidney and urinary tract disorders. Dalam: Thomas L (ed). Clinical Laboratory Diagnostics – Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. 1st English Ed, Frankfurt: TH-Books Verlagegesellschaft mBH. 1998 p 362-6.
  17. Thomas L. Creatinine. Dalam: Thomas L (ed). Clinical Laboratory Diagnostics – Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. 1st English Ed, Frankfurt: TH-Books Verlagegesellschaft mBH. 1998 p 366-71.
  18. Thomas L. Creatinine clearance. Dalam: Thomas L (ed). Clinical Laboratory Diagnostics – Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. 1st English Ed, Frankfurt: TH-Books Verlagegesellschaft mBH. 1998 p 371-4.
  19. Thomas L. Urea and blood urea nitrogen. Dalam: Thomas L (ed). Clinical Laboratory Diagnostics – Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. 1st English Ed, Frankfurt: TH-Books Verlagegesellschaft mBH. 1998 p 374-7.
  20. Thomas L. Erythrocyte, leukocytes, and casts in the urine. Dalam: Thomas L (ed). Clinical Laboratory Diagnostics – Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. 1st English Ed, Frankfurt: TH-Books Verlagegesellschaft mBH. 1998 p 377-82.
  21. Zilva JF, Pannall PR. Mayne PD. Clinical Chemistry in Diagnosis and Treatment, 5th ed., London: Lloyd-Luke (Medical Books) Ltd. 1988 p 1-24.

Lainnya

  • NEW TEST
    Tes Farmakogenomik pertama di Indonesia dengan metode real Time-PCR Skrining Genetik HLAB-1502 untu...
  • Demam Berdarah Dengue & Gaya Hidup
    Penyakit Demam berdarah oleh karena virus Dengue telah merupakan penyakit infeksi yang endemis di In...
  • Proses Penuaan dan Program Anti Penuaan
    Penulis : Prof. Marzuki Suryaatmadja Proses penuaan (aging menyebabkan perubahaan baik anatomis m...
  • GHRELIN
    Penulis : Prof. Marzuki Suryaatmadja Ghrelin berasal dari kata "ghre" yang berarti "tumbuh". Pada...
  • Tiroid: Pemeriksaan Laboratorium
    Penulis : Prof. Marzuki Suryaatmadja Penafsiran hasil pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid haru...